L'assurance soins de longue durée au Canada: comment elle fonctionne et pour qui

L'assurance soins de longue durée aide à couvrir le coût des soins lorsqu'une personne ne peut plus gérer seule certaines activités quotidiennes, ou subit un déclin cognitif: habituellement plus tard dans la vie. Elle verse une prestation qui peut servir à des soins à domicile, dans une résidence pour personnes âgées, ou dans un établissement de soins de longue durée. Elle existe parce que le financement public ne couvre qu'une partie des soins de longue durée au Canada, et l'écart, en coût, en choix et en qualité, peut retomber sur l'épargne d'une personne ou sur sa famille. Cette page explique comment la couverture fonctionne et à qui elle tend à convenir.

Ce qu'est l'assurance soins de longue durée

Les soins de longue durée sont l'aide dont une personne a besoin lorsque l'âge, la maladie ou le déclin cognitif rendent difficile la gestion des activités ordinaires de la vie quotidienne sans assistance. Ce ne sont pas des traitements médicaux au sens habituel; c'est le soutien continu, pour se laver, s'habiller, manger, se déplacer, ou la supervision dans le cas de conditions comme la démence, dont quelqu'un peut avoir besoin pendant des mois ou des années. À mesure que les Canadiens vivent plus longtemps, la probabilité d'avoir besoin d'une forme de soins de longue durée à un moment donné augmente, et le coût de les fournir aussi.

L'assurance soins de longue durée est conçue pour aborder le côté financier de ce besoin. Elle verse une prestation, selon la police, soit un montant fixe, soit un remboursement des coûts de soins admissibles, qui peut être consacrée à des soins dans le cadre que la personne préfère, qu'il s'agisse de demeurer à domicile avec du soutien, de déménager dans une résidence pour personnes âgées, ou d'entrer dans un établissement de soins de longue durée. Le but est de donner à la personne et à sa famille des ressources et des choix à une étape de la vie où les deux peuvent autrement être rares.

Comment elle fonctionne et comment les prestations sont déclenchées

La caractéristique déterminante de l'assurance soins de longue durée est ce qui déclenche la prestation. Contrairement à l'assurance invalidité, qui répond à une incapacité de travailler, la couverture de soins de longue durée répond à une incapacité de prendre soin de soi-même. Les prestations sont typiquement déclenchées de l'une de deux façons: lorsque l'assuré ne peut pas accomplir un nombre spécifié d'activités de la vie quotidienne sans assistance, ou lorsque l'assuré subit une déficience cognitive comme la démence.

Les déclencheurs spécifiques. Combien d'activités de la vie quotidienne l'assuré doit être incapable d'accomplir, comment la déficience cognitive est évaluée, et les définitions précises utilisées. Sont énoncés dans le contrat de police, et ils déterminent quand une réclamation devient payable. Comme pour les autres prestations du vivant, c'est pourquoi le libellé de la police importe et pourquoi il devrait être révisé attentivement avant l'achat: les définitions, pas l'idée générale d'« avoir besoin de soins », décident de l'admissibilité.

Ce que les soins de santé publics couvrent, et où sont les écarts

Une question juste et importante est de savoir si l'assurance soins de longue durée est nécessaire du tout, étant donné que le Canada a un système de santé public. La réponse honnête est que le financement public couvre une partie des soins de longue durée, et cette partie est significative, mais il y a de véritables limitations que l'assurance soins de longue durée est conçue pour aborder, et les comprendre avec précision importe plus que de les écarter ou de les exagérer.

Des établissements de soins de longue durée subventionnés par l'État existent partout au Canada, mais l'accès à ceux-ci peut impliquer des listes d'attente, et une personne peut avoir un choix limité quant à l'emplacement ou à l'établissement spécifique. Ce qui peut signifier être placé loin de la famille ou dans un cadre qui n'était pas sa préférence. Les soins à domicile financés par l'État sont disponibles mais le nombre d'heures fournies est souvent limité, et peut être bien en deçà de ce dont quelqu'un a besoin pour demeurer en sécurité à domicile. Et beaucoup de coûts ne sont pas entièrement couverts: l'hébergement privé ou préférentiel, des heures additionnelles de soutien à domicile au-delà de l'allocation publique, et diverses commodités et services qui affectent la qualité de vie. Le résultat est un écart: entre les soins que les programmes publics fournissent et les soins qu'une personne pourrait réellement vouloir, dans le cadre qu'elle choisirait, à la qualité qu'elle préférerait.

L'assurance soins de longue durée est conçue pour combler cet écart. Elle ne remplace pas le système public; elle le complète, fournissant les ressources pour choisir de meilleures options, pour accéder à plus de soutien à domicile, pour se payer un hébergement préférentiel, ou simplement pour soulager une famille du fardeau du coût et des soins. Si cet écart importe assez pour s'en assurer est un jugement personnel qui dépend des finances d'une personne, de sa situation familiale, et de ses préférences. Ce qui est exactement le genre de chose qu'une analyse des besoins est censée clarifier.

Types de prestations et caractéristiques de police

Les polices de soins de longue durée diffèrent dans la façon dont elles versent, et comprendre les principales approches aide à les comparer.

Certaines polices versent une prestation de type revenu ou indemnitaire: un montant fixe, souvent versé périodiquement une fois la prestation déclenchée, peu importe les coûts exacts engagés. Cela donne de la flexibilité, puisque la prestation peut être utilisée comme la situation de soins l'exige. D'autres polices versent une prestation de remboursement: couvrant les dépenses de soins admissibles jusqu'à une limite, sur preuve de ces dépenses. Chaque approche a des compromis en flexibilité, en documentation, et en coût.

Comme pour les autres prestations du vivant, les polices de soins de longue durée impliquent aussi un délai de carence (un temps d'attente avant que les prestations commencent) et une période de prestations ou une réserve de prestations (une durée maximale ou un montant total de prestations). La combinaison de ces caractéristiques, avec le montant de prestation et les déclencheurs, détermine à la fois la protection et le coût. Il n'y a aucune configuration unique correcte; l'appropriée dépend des circonstances de l'individu et de ce qui le préoccupe le plus, ce qui est là où l'accompagnement professionnel est précieux pour soupeser les options par rapport à la situation d'une personne.

Qui devrait l'envisager

L'assurance soins de longue durée est la plus pertinente pour quelques groupes. Elle convient aux personnes qui veulent protéger leur épargne et leurs actifs d'être épuisés par le coût des soins: pour certains, le coût de plusieurs années de soins pourrait consommer une portion substantielle de ce qu'elles espéraient préserver ou transmettre. Elle convient à ceux qui veulent un choix et un contrôle sur leurs soins, plutôt que d'accepter ce que le système public peut fournir et où il peut le fournir. Et elle convient à ceux qui ne veulent pas que le fardeau de leurs soins, financier ou pratique, retombe sur leurs enfants ou leur conjoint, ce qui pour beaucoup de gens est parmi les motivations les plus fortes de toutes.

Parce que la couverture est liée à la santé et à l'âge, il est généralement plus facile de se qualifier et moins coûteux d'acheter plus tôt que plus tard, avant que la santé ne change. Mais si elle est appropriée, et sous quelle forme, dépend entièrement des circonstances d'un individu: ses finances, sa santé, sa situation familiale, et ses préférences quant aux soins. Comme pour chaque produit de protection sur ce site, la bonne réponse vient d'une analyse des besoins plutôt que d'une règle générale, et un conseiller responsable vous aidera à soupeser le coût honnêtement par rapport à la protection, incluant être franc lorsqu'elle pourrait ne pas être la priorité pour votre situation.

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Comment le déclenchement se prouve, et qui décide qu’il est atteint

Le déclenchement n’est pas le sentiment que l’aide est devenue nécessaire. C’est un constat, établi sur une preuve que l’assureur accepte, voulant que la personne ne puisse plus accomplir les activités de la vie quotidienne prévues sans l’assistance d’autrui, ou que le déclin cognitif ait atteint le point où une surveillance s’impose. Un évaluateur examine la personne et l’assureur tranche sur ce dossier.

Deux détails de cette clause font l’essentiel du travail. L’assistance est elle-même définie: certains contrats répondent lorsque la personne a besoin d’une présence et d’incitations verbales, d’autres uniquement lorsqu’une aide physique est requise, et le second critère est nettement plus exigeant. La déficience cognitive se mesure habituellement à la surveillance requise plutôt qu’au nom de la maladie: un diagnostic, à lui seul, ne règle rien.

L’attestation est rarement un événement unique: la plupart des contrats permettent à l’assureur d’exiger une preuve renouvelée pendant que la prestation est versée. La clause porte un fardeau de preuve continu, ce qui vaut la peine d’être lu avant la réclamation plutôt que pendant.

Qui peut être payé pour les soins, et pourquoi les deux conceptions se séparent là

La conséquence la plus lourde apparaît lorsque ce sont des proches qui donnent les soins, ce qui au Canada est le cas ordinaire et non l’exception. Le contrat de remboursement paie sur présentation de dépenses admissibles, et l’admissibilité est définie au contrat, généralement comme des services facturés par un fournisseur autorisé ou autrement qualifié. La fille qui réduit ses heures de travail pour s’occuper d’un parent n’est habituellement pas un tel fournisseur: le ménage perd son revenu et le contrat ne rembourse rien, faute de facture.

Le contrat indemnitaire verse le montant prévu dès que le déclenchement est établi, peu importe qui donne les soins et qu’un reçu existe ou non. Aucune des deux conceptions n’est meilleure dans l’abstrait. Le remboursement achète habituellement plus de protection pour la même prime et convient au ménage qui compte acheter les soins d’une agence. L’indemnitaire coûte davantage et convient au ménage dont le plan est une personne plutôt qu’une facture. Savoir qui donnera les soins se règle avant toute autre comparaison.

Ce qui arrive au rétablissement, et ce qui se vend réellement au Canada

On se rétablit, et le contrat le prévoit. La prestation cesse lorsque la personne assurée ne satisfait plus au déclenchement. Lorsque le contrat alimente une réserve plutôt qu’une série fixe de versements, ce qui n’a pas été utilisé demeure généralement disponible pour une réclamation ultérieure. Beaucoup de contrats traitent aussi le retour de la même condition à l’intérieur d’un délai prévu comme la suite de la première, ce qui évite de refaire le délai de carence. Les primes exonérées pendant la réclamation reprennent normalement.

Une chose encore mérite d’être dite sans détour. L’assurance soins de longue durée individuelle ne se vend plus beaucoup au Canada: des assureurs se sont retirés et les contrats qui restent sont peu nombreux. Le besoin ne disparaît pas pour autant, mais la conclusion honnête change. Pour bien des ménages, la vraie question n’est pas quel contrat souscrire, mais comment les soins seraient payés: par le patrimoine, par une garantie déjà présente dans un autre contrat, par les programmes publics, ou par le temps d’un proche.

Au Québec: le CLSC, l’évaluation, et le nom des milieux

Au Québec, la porte d’entrée des soins de longue durée est le CLSC. C’est lui qui reçoit la demande, procède à l’évaluation des besoins et oriente vers le service ou le milieu qui correspond au résultat de cette évaluation. La famille qui téléphone ailleurs en premier perd souvent des semaines.

Les milieux portent ici des noms précis et ils ne se valent pas. La résidence privée pour aînés relève d’un contrat privé conclu avec un exploitant, et c’est la famille qui paie. La ressource intermédiaire accueille la personne dont les besoins dépassent le domicile. Le CHSLD reçoit les personnes en grande perte d’autonomie, la contribution de l’usager y étant fixée par règlement. L’accès s’y détermine par l’évaluation, et non par le choix de la famille.

Il faut le dire clairement: le régime public paie des soins, il ne paie pas ce qu’une proche aidante cesse de gagner lorsqu’elle réduit ses heures pour s’occuper d’un parent. C’est cet écart, et non le coût du traitement, qu’un contrat d’assurance soins de longue durée vient combler.

Les questions que l’on pose

Foire aux questions

Ce que cette protection paie vraiment

• Le déclencheur, ce sont les activités de la vie quotidienne, pas un diagnosticLa prestation commence habituellement lorsqu’une personne ne peut plus accomplir un nombre déterminé d’activités quotidiennes ordinaires sans aide, ou lorsqu’un déclin cognitif rend une surveillance nécessaire. Quelles activités comptent, et combien, est inscrit au contrat et varie de l’un à l’autre.
• C’est à domicile que la plupart de ces soins ont réellement lieuL’image que les gens portent est celle d’une résidence. La réalité, pour la plupart des familles, est de l’aide qui arrive à la maison, plusieurs fois par semaine, pendant des années. Les contrats diffèrent sur le fait de payer cela, sur la façon de le payer, et sur l’exigence d’une facture.
• Le régime public est un plancher, et il est évalué et rationnéDes programmes provinciaux existent et ils sont réels. Ils se font aussi attendre, sont soumis à une évaluation, et sont limités dans ce qu’ils offrent et où. Ce que cette protection fait, c’est retirer la partie de la décision qui porte sur l’argent, ce qui n’est pas la même chose que retirer la décision.

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Aucun prix n’apparaît sur cette page et aucun n’est envoyé par courriel. Ce qu’un contrat coûte dépend de la personne et de la conception, et aucun chiffre honnête ne sort de trois réponses.

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