Le délai de survie en assurance maladies graves: la clause qui décide de la réclamation

Presque toute conversation sur l’assurance maladies graves est une conversation sur la liste. Combien d’affections sont couvertes, si celle-ci y figure, si un concurrent en couvre davantage. La liste est la partie qui est imprimée dans la brochure et celle qu’un acheteur compare. Et ce n’est pas, en pratique, là que les réclamations se décident. Une prestation sous ces contrats n’est pas payable parce qu’une affection figure sur une liste. Elle est payable lorsque l’affection répond à la définition que le contrat en donne, et lorsqu’une autre clause est satisfaite, une clause qui n’a rien de médical. Cette clause est le délai de survie, elle est courte, elle se lit facilement, et elle est la raison pour laquelle une famille peut détenir une police qui couvre exactement ce qui est arrivé et ne rien recevoir. Cet article explique ce qu’elle est, pourquoi les assureurs l’emploient, comment le compte à rebours démarre, et quoi regarder dans un contrat avant qu’elle ne devienne la seule clause qui compte.

Ce qu’est un délai de survie, en un paragraphe

Une police de maladies graves verse une somme forfaitaire lorsque la personne assurée reçoit un diagnostic d’une affection qui répond à la définition que le contrat en donne. Le délai de survie est une clause prévoyant que la personne assurée doit demeurer en vie pendant un nombre de jours déterminé après la date de diagnostic, telle que le contrat la définit, avant que la prestation devienne payable. Si la personne décède à l’intérieur de cette fenêtre, aucune prestation de maladies graves n’est versée, même si le diagnostic était couvert et même si la police était en vigueur et entièrement payée.

C’est tout le mécanisme, et il est véritablement simple. Ses conséquences ne le sont pas, parce qu’il signifie qu’une police peut fonctionner exactement comme elle est écrite et laisser tout de même une famille sans rien au terme des trois pires semaines de sa vie. Le comprendre avant d’acheter est ce qui sépare un produit qui convient d’un produit qui déçoit.

Pourquoi la clause existe, dit équitablement

Il est tentant de décrire le délai de survie comme une technicalité dont les assureurs se servent pour ne pas payer, et ce n’est pas une description exacte. L’assurance maladies graves et l’assurance vie répondent à deux problèmes différents. L’assurance vie sert à ce dont une famille a besoin lorsque quelqu’un est mort. L’assurance maladies graves sert à ce dont un ménage a besoin pendant que quelqu’un traverse une maladie sérieuse: du temps loin du travail, des frais de traitement qui ne sont pas couverts par le régime public, des déplacements, des travaux d’adaptation, de l’aide à la maison, la possibilité pour un conjoint de cesser de travailler un moment.

Le délai de survie est le mécanisme qui garde les deux produits distincts. Sans lui, un contrat de maladies graves fonctionnerait comme une seconde assurance vie payant sur des événements terminaux rapides, et il serait tarifé en conséquence, c’est-à-dire qu’il coûterait considérablement plus cher à tous ceux qui l’achètent pour la raison pour laquelle il existe.

C’est une explication équitable et ce n’est pas une consolation. Une famille au milieu de l’événement se moque de la conception des produits. Et c’est précisément pourquoi la clause mérite d’être lue à voix haute au moment de la souscription plutôt que découverte dans une annexe après coup.

Quand le compte à rebours démarre, ce qui n’est pas toujours ce que l’on croit

Le délai de survie court à compter de la date de diagnostic, et l’expression ne veut pas dire ce qu’elle laisse entendre. Chaque contrat définit une date de diagnostic pour chaque affection couverte, et la définition est souvent assez précise: une date à laquelle un examen déterminé a produit un résultat déterminé, une date à laquelle un spécialiste d’un type déterminé a posé une conclusion déterminée, une date à laquelle une intervention a été pratiquée ou recommandée.

Cela compte dans les deux sens. La date que le contrat retient peut être postérieure au jour où la personne est tombée malade, ce qui allonge l’intervalle réel entre l’événement et la payabilité. Elle peut aussi être antérieure au jour où la famille a compris ce qui se passait, ce qui joue parfois en faveur du réclamant. Ni l’une ni l’autre ne se discute au moment de la réclamation: c’est une question de ce que dit le contrat et de ce que montre le dossier médical.

Le vocabulaire mérite aussi une note, parce qu’il n’est pas uniforme d’un contrat à l’autre. La même clause porte, selon la rédaction, le nom de délai de survie, de période de survie ou de délai de carence après diagnostic, et la date à partir de laquelle elle court peut s’appeler date de diagnostic, date du diagnostic confirmé ou date de l’événement couvert. Ces variantes n’ont aucune portée entre elles: ce qui compte est le contenu de la clause et la définition qui l’accompagne. Lorsque vous comparez deux contrats, comparez les définitions côte à côte et non les intitulés, sans quoi vous comparez deux mots plutôt que deux engagements.

Pour cette raison, la question pratique à poser au sujet de tout contrat de maladies graves n’est pas seulement la durée du délai de survie. C’est la façon dont le contrat détermine la date de diagnostic pour les affections les plus pertinentes pour la personne qui l’achète. Deux contrats au délai de survie identique peuvent se comporter différemment pour exactement cette raison.

Ce n’est pas le délai d’attente, et on confond les deux constamment

Une clause distincte, dans de nombreux contrats de maladies graves, impose une période au début de la police pendant laquelle certaines affections, le plus souvent certains cancers, ne sont pas couvertes ou le sont à des conditions restreintes. C’est un délai d’attente ou moratoire, et il existe pour gérer les affections déjà en développement au moment de l’émission.

C’est une clause différente, à un autre moment de la ligne du temps, qui fait un autre travail. Le délai d’attente se situe au début du contrat et demande si l’affection est couverte tout court. Le délai de survie se situe après un diagnostic et demande si la prestation couverte est devenue payable. Un contrat peut comporter les deux, et une réclamation peut échouer à l’un ou à l’autre indépendamment.

Une troisième clause mérite d’être nommée ici, parce qu’elle appartient à la même famille de malentendus. Certains contrats versent une prestation réduite ou précoce pour des affections à un stade moins avancé, et ces prestations partielles comportent souvent leurs propres modalités, y compris des exigences de survie différentes. Un contrat qui paie partiellement sur une affection n’est pas la même chose qu’un contrat qui paie en entier sur celle-ci.

Quoi vérifier réellement, au contrat ou dans une illustration

Cinq choses, et elles peuvent toutes être établies avant que quoi que ce soit ne soit signé.

Quelle est la durée du délai de survie, et s’applique-t-il uniformément à toutes les affections couvertes ou varie-t-il. Comment le contrat définit-il la date de diagnostic pour les affections qui comptent le plus dans vos antécédents familiaux, puisque c’est de là que part le compte à rebours. Existe-t-il des exceptions où aucun délai de survie ne s’applique, puisque certains contrats l’écartent pour certaines interventions ou certaines affections. Y a-t-il un délai d’attente distinct au début de la police, et à quoi s’applique-t-il. Et qu’arrive-t-il en cas de décès à l’intérieur du délai de survie, puisque certains contrats ne versent rien alors que d’autres remboursent les primes lorsqu’une garantie de remboursement des primes a été souscrite.

Cette dernière question est celle que les familles posent après coup et que presque personne ne pose avant. Elle a une réponse précise et elle est écrite. Il vaut la peine de lire la réponse pendant qu’elle est encore hypothétique.

Ce que cela change à la raison d’être de la couverture

Comprendre le délai de survie clarifie tout le produit plutôt que de le miner. L’assurance maladies graves ne remplace pas l’assurance vie et n’a jamais été conçue pour le faire. Elle répond aux années pendant lesquelles quelqu’un survit à une maladie sérieuse et pendant lesquelles le ménage absorbe le coût de cette survie, ce qui est un dénouement réel et fréquent pour lequel rien d’autre dans les arrangements financiers d’une famille n’est bâti.

Il s’ensuit qu’un ménage qui détient une couverture maladies graves et aucune assurance vie a couvert un risque et laissé l’autre ouvert. Il s’ensuit aussi que comparer deux contrats de maladies graves sur le seul nombre d’affections revient à comparer la caractéristique la moins décisive. Les définitions, le délai de survie, la date de diagnostic et les modalités des prestations partielles décident bien plus de réclamations que la longueur d’une liste.

Comment une réclamation se fait réellement, et où passe le temps

Savoir ce que fait la clause soulève une question à laquelle le contrat lui-même ne répond pas: comment une réclamation se présente, et par qui. Dans la plupart des ménages, elle se pose pour la première fois pendant la pire semaine de l’année, et c’est tout l’argument pour en lire la réponse maintenant.

Une réclamation en maladies graves se documente, elle ne se plaide pas. L’assureur demande les preuves que le contrat nomme: une déclaration du médecin traitant, les rapports diagnostiques auxquels la définition renvoie, et les dates. Le médecin fournit les faits médicaux et l’assureur y applique la définition du contrat. Cette division du travail explique pourquoi un diagnostic qu’un médecin tient pour évident peut ne pas satisfaire une définition contractuelle.

Le délai de survie est rarement la raison pour laquelle un versement tarde, parce qu’une réclamation se dépose habituellement après qu’il se soit écoulé. Les délais viennent de la collecte des dossiers, d’un rapport de spécialiste qui prend des semaines à produire, et d’une définition qui repose sur un résultat d’examen précis. Une famille qui sait que la police existe, qui sait quel assureur l’a émise et qui peut mettre la main sur le contrat élimine l’essentiel de cette friction. Dire ces trois choses à un autre adulte est la préparation la moins coûteuse qui soit.

Qui reçoit l’argent, et ce n’est pas toujours qui l’on croit

Une prestation de maladies graves est généralement versée au titulaire de la police, et non à un bénéficiaire désigné comme l’est un capital-décès. Lorsque la personne assurée et le titulaire sont la même personne, cela ne change rien. Lorsqu’ils sont deux personnes différentes, cela décide de qui reçoit l’argent, et la réponse tient à la titularité du contrat plutôt qu’aux intentions de qui que ce soit.

Trois arrangements rendent la chose concrète. Une police qu’un conjoint détient sur l’autre paie le conjoint titulaire. Une police qu’une société détient sur un actionnaire ou un employé clé paie la société, et sortir ensuite cet argent vers le particulier est une question distincte. Une police qu’un parent détient sur un enfant adulte paie le parent.

Le fait qu’une prestation soit reçue sans impôt dépend de l’arrangement, de qui a payé les primes et avec quels dollars, et de qui détient le contrat. Le cas personnel ordinaire, un particulier qui détient une couverture sur lui-même et la paie avec des dollars après impôt, est généralement reçu sans impôt. Un arrangement en société n’est pas la même question. Faites trancher votre cas par un fiscaliste qualifié avant l’émission de la police.

Ce dont le ménage vit entre-temps

Une conséquence de tout ce qui précède change ce qu’un ménage fait plutôt que ce qu’il sait. L’intervalle réel entre un diagnostic et l’arrivée de l’argent est plus long que le délai de survie. C’est le délai de survie, plus le temps de rassembler la preuve médicale, plus l’évaluation qu’en fait l’assureur.

Le ménage doit manger pendant cet intervalle, et ce n’est pas le contrat de maladies graves qui le couvre. C’est l’argent auquel on peut accéder sans rien vendre, plus une prestation d’invalidité s’il en existe une et si son propre délai de carence est écoulé. La couverture maladies graves et l’assurance invalidité ne sont pas deux achats concurrents: elles répondent à deux parties différentes de la même année.

Au Québec, ce qui change et ce qui ne change pas

Trois précisions valent pour un lecteur d’ici, et aucune ne figure sur les pages rédigées ailleurs au pays. La première est le droit applicable. Au Québec, le contrat d’assurance est régi par le Code civil du Québec, alors que les autres provinces appliquent leur propre loi sur les assurances. La clause de délai de survie n’est pas imposée par la loi: elle est une modalité du contrat, et c’est le texte de votre contrat, dans la langue où il vous a été remis, qui décide. Une réponse trouvée sur un site ontarien peut donc être juste là-bas et inexacte ici.

La deuxième est le régime public, parce que la confusion revient toujours. Il couvre des services de santé assurés et une part des médicaments; il ne remplace aucun revenu et ne paie rien de ce qu’un ménage dépense autour d’une maladie: les déplacements, l’aide à la maison, le conjoint qui cesse de travailler. Ce qui est couvert et ce qui ne l’est pas se vérifie auprès de la Régie de l’assurance maladie du Québec, qui le publie, plutôt qu’il ne se présume. C’est précisément l’écart que cette assurance vise.

La troisième est l’encadrement. L’assureur et le représentant en assurance de personnes qui vous conseille relèvent ici de l’Autorité des marchés financiers. Si une réclamation est refusée, demandez le motif par écrit, avec la définition invoquée et la date retenue comme date de diagnostic, puis adressez-vous à l’Autorité au besoin. Ce qui est écrit et daté est presque tout ce qui reste à discuter.

Questions fréquentes

Poursuivre la lecture

Lisez Quelles affections sont couvertes pour les définitions qui accompagnent cette clause, Prestations partielles et précoces pour les garanties qui portent leurs propres modalités, et Maladies graves ou assurance vie pour comprendre pourquoi les deux produits répondent à des problèmes différents. Le guide Prestations du vivant présente l’ensemble du tableau.