Assurance santé et soins dentaires

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Aucun prix n’apparaît sur cette page et aucun n’est envoyé par courriel. Ce qu’un contrat coûte dépend de la personne et de la conception, et aucun chiffre honnête ne sort de trois réponses.

Ce que le régime public vous laisse

• L’hôpital et le médecin sont couverts partoutC’est le plancher commun au Canada. Les écarts sont tout ce qui se trouve en dehors.
• Le dentaire est hors régime public presque partoutCertaines provinces couvrent les enfants ou des chirurgies précises. Les soins dentaires courants des adultes ne le sont généralement pas.
• Les médicaments dépendent de votre provinceLe Québec exige que chacun soit couvert par un régime, public ou privé. La plupart des autres provinces ne couvrent que certains âges, revenus ou conditions.
• Le voyage hors province est le plus grand écartUn régime provincial paie une fraction du coût des soins ailleurs, et souvent rien du tout hors du Canada.

Ce qu’est réellement l’assurance santé et dentaire individuelle

L’assurance santé et dentaire individuelle est une couverture qu’une personne achète pour elle-même et pour son ménage, directement auprès d’un assureur, afin de payer les frais de santé que le régime public ne paie pas. La liste de ces frais est familière à quiconque a déjà eu un régime collectif d’employeur: les médicaments d’ordonnance, les soins dentaires, les lunettes, la physiothérapie, la psychologie, une prothèse auditive, un fauteuil roulant.

La différence est structurelle plutôt que médicale. Dans un régime collectif, le coût est partagé avec un employeur et le risque est mutualisé entre toutes les personnes qui y travaillent, ce qui explique qu’un régime collectif puisse accepter une personne atteinte d’une maladie sérieuse sans poser une seule question. Dans un régime individuel, il n’y a ni employeur ni groupe de collègues. L’assureur regarde un seul ménage, et tout ce qui suit dans cette page découle de ce seul fait.

On arrive à ce produit par quatre chemins. Le travailleur autonome qui n’a jamais eu de régime. Le travailleur à contrat dont le contrat n’en comprend pas. Le retraité dont la couverture d’employeur a pris fin le dernier jour de travail. La personne entre deux emplois qui vient de découvrir ce que coûte un mois d’ordonnances lorsque personne n’en paie une part.

Il vaut la peine de dire clairement dès le départ ce que cette couverture est et ce qu’elle n’est pas. Ce ne sont pas des soins médicaux et elle ne fait voir personne plus rapidement. Ce n’est pas une protection du revenu. C’est un contrat qui paie une partie d’une facture, pour une liste définie de biens et de services, jusqu’à des plafonds définis, tant que la prime est payée. Pour certains ménages cela a une valeur réelle, et pour d’autres c’est une façon coûteuse de payer une dépense qu’ils assumaient déjà. Cette page est écrite pour permettre au lecteur de savoir dans quel cas il se trouve.

Ce que le régime public paie déjà, et ce qu’il ne paie pas

Chaque province et chaque territoire couvre pour ses résidents les services médicaux et hospitaliers médicalement nécessaires. Une visite chez le médecin de famille, une consultation en spécialité, une chirurgie, une nuit à l’hôpital, les médicaments administrés au patient pendant qu’il est effectivement hospitalisé: tout cela se trouve à l’intérieur du régime public, et un régime santé individuel n’est pas nécessaire pour cela.

Ce qui se trouve à l’extérieur du régime public est la partie qui surprend les gens, parce que c’est l’essentiel de la vie ordinaire. Les médicaments d’ordonnance achetés en pharmacie sont généralement à l’extérieur pour un adulte en âge de travailler dans la plus grande partie du pays. Les soins dentaires courants sont à l’extérieur presque partout. Les examens de la vue chez l’adulte, les lunettes et les lentilles le sont largement. Il en va de même de la physiothérapie, de la massothérapie, de la chiropratique, de la psychologie et des autres services paramédicaux, sauf dans des cas étroits. Il en va de même de l’ambulance, dans la plupart des provinces. Il en va de même d’une chambre privée ou semi-privée. Il en va de même des béquilles, d’une orthèse, d’une prothèse auditive, d’un appareil respiratoire et de la plupart des équipements qu’une personne rapporte à la maison.

La couverture publique des médicaments varie d’une province à l’autre, et elle varie davantage que la plupart des gens ne le supposent. Certaines provinces administrent un programme public de médicaments établi en fonction du revenu et ouvert à quiconque s’y inscrit. D’autres couvrent les aînés, les personnes recevant de l’aide sociale ou les enfants, et laissent l’adulte en âge de travailler organiser lui-même sa couverture. Le Québec est différent de toutes les autres d’une manière qui change la façon même dont un régime individuel y est bâti, et une section plus bas dans cette page l’explique.

La consigne pratique est la même partout. Avant d’acheter quoi que ce soit, lisez ce que votre propre province couvre réellement, sur le site du régime public de cette province, parce que la réponse détermine la quantité de ce produit dont vous avez besoin et parce qu’elle change. Rien dans cette page n’est un énoncé de ce que votre province paie aujourd’hui.

Les catégories à partir desquelles un régime est bâti

Un régime santé individuel n’est pas une seule chose. C’est un ensemble de compartiments distincts, chacun avec son propre plafond, sa propre part de la facture et parfois son propre délai d’attente. Lire un régime, c’est lire les compartiments et non le titre.

Les médicaments d’ordonnance. Habituellement le plus gros compartiment et celui qui porte l’essentiel de la véritable assurance. Un régime paie une part de chaque ordonnance admissible plutôt que la totalité, jusqu’à un plafond annuel, et il ne paie que pour les médicaments inscrits à sa propre liste. Deux régimes qui disent tous les deux couvrir les médicaments peuvent se comporter très différemment le jour où un ménage a besoin d’un médicament coûteux.

Le dentaire. Normalement divisé entre les soins de base, c’est-à-dire les examens, les nettoyages, les obturations et les extractions, et les soins majeurs, c’est-à-dire les couronnes, les ponts, les prothèses et les traitements de canal. Les deux moitiés ont des parts différentes et des plafonds différents, et c’est dans les soins majeurs que vivent les délais d’attente. La couverture orthodontique, lorsqu’elle existe, forme un troisième compartiment avec son propre plafond à vie.

La vue. Un examen de la vue selon un cycle indiqué et une allocation pour des lunettes ou des lentilles sur une période indiquée. Ce compartiment est petit dans presque tous les régimes et c’est celui que les gens surestiment le plus souvent.

Les praticiens paramédicaux. Physiothérapie, chiropratique, massothérapie, psychologie, naturopathie, podiatrie, orthophonie et d’autres encore, chacun avec un plafond par type de praticien par année et souvent un maximum par visite en plus. Lisez quels praticiens figurent sur la liste, parce que la liste diffère et que celui que le ménage consulte réellement pourrait ne pas s’y trouver.

L’hébergement hospitalier, l’équipement et les fournitures médicales, et une couverture médicale d’urgence en voyage complètent l’ensemble. La garantie voyage incluse dans un régime santé est une vraie couverture et vaut la peine d’être connue, et elle est aussi habituellement plus courte et plus étroite qu’une police achetée pour le voyage lui-même, ce qui est le sujet de notre page sur l’assurance voyage.

Deux portes: l’acceptation garantie et la tarification médicale

Les régimes individuels se vendent par deux portes entièrement différentes, et la porte à laquelle un ménage est admissible décide presque tout de ce qu’il peut acheter.

Un régime avec tarification médicale pose des questions de santé. L’assureur examine les réponses, puis décide s’il émet le régime et à quelles conditions. Il peut l’émettre tel que demandé. Il peut l’émettre avec une exclusion rattachée à une condition que le ménage a déjà. Il peut demander une prime plus élevée. Il peut refuser. En contrepartie de cet examen, le régime a généralement des plafonds plus élevés, une liste de médicaments plus large et une meilleure couverture dentaire, parce que l’assureur sait ce qu’il a accepté.

Un régime à acceptation garantie ne pose rien, ou presque rien. Toute personne dans les âges admissibles obtient un régime. Comme l’assureur ne peut évaluer personne, il se protège dans le contrat: des plafonds plus bas, une liste de médicaments couverts plus étroite, des délais d’attente plus longs avant que les garanties importantes deviennent disponibles, et dans plusieurs contrats une période initiale pendant laquelle une condition que la personne avait déjà n’est pas couverte du tout.

Ce dernier point mérite de l’attention, parce que c’est celui qui engendre la déception. Acceptation garantie ne veut pas dire paiement garanti. Cela veut dire émission garantie. Un ménage qui adhère à un régime à acceptation garantie précisément pour couvrir une condition qu’il a déjà devrait lire le libellé des conditions préexistantes avant la première prime, et non après la première réclamation.

Aucune des deux portes n’est meilleure que l’autre dans l’abstrait. Un ménage en santé ordinaire, capable de répondre aux questions, a accès à davantage de couverture par la porte de la tarification. Un ménage qui ne le peut pas dispose de l’autre porte, et une couverture avec des limites n’est pas la même chose que l’absence de couverture.

La fenêtre après la fin d’un régime d’employeur, et pourquoi elle se ferme

C’est la section qui change les résultats, et c’est celle que la plupart des gens lisent trop tard.

Lorsqu’une couverture collective prend fin, que ce soit par une mise à pied, une démission ou une retraite, la plupart des contrats collectifs comportent un droit de transformation. Il permet à la personne qui quitte de passer à un régime individuel auprès du même assureur sans répondre à des questions médicales. Aucun questionnaire, aucune exclusion rattachée à une condition existante, aucun refus. C’est la même personne qui franchit la porte de la tarification sans être tarifée.

Ce droit est limité dans le temps. La fenêtre s’ouvre le jour où la couverture collective prend fin et elle se referme peu après, et sa durée est fixée par le contrat collectif plutôt que par la loi, ce qui veut dire qu’elle doit être lue et non présumée. La manquer fait disparaître le droit de transformation de façon permanente. Ce qui reste est une nouvelle proposition avec des questions de santé complètes, à l’âge et dans l’état de santé que la personne a alors.

Pour un ménage en bonne santé, la perte est habituellement modeste, parce qu’une tarification complète produira probablement un régime de toute façon. Pour un ménage où quelqu’un a un diagnostic, une ordonnance continue ou une hospitalisation récente, l’écart entre transformer à l’intérieur de la fenêtre et proposer à l’extérieur peut être l’écart entre un régime avec une vraie couverture des médicaments et un régime portant une exclusion sur la condition exacte que la famille voulait couvrir.

La démarche pratique est petite et elle a une échéance. Demandez à l’employeur ou à l’administrateur du régime, par écrit, au plus tard le dernier jour de couverture, deux choses: ce contrat collectif comporte-t-il un droit de transformation, et à quelle date doit-il être exercé. Inscrivez la date à un calendrier. Les ententes de fin d’emploi qui prolongent les garanties pendant une période ne repoussent pas toujours cette date: confirmez de quelle date le délai court réellement.

Les plafonds annuels, et le jour où ils se remettent à zéro

Presque toutes les garanties d’un régime santé sont plafonnées. Il y a normalement un plafond par catégorie par année, parfois un plafond par visite ou par article à l’intérieur de celui-là, parfois un plafond combiné sur plusieurs catégories, et sur quelques garanties un plafond à vie qui ne se remplit jamais de nouveau.

Les plafonds se remettent à zéro, et la date à laquelle ils le font vaut la peine d’être connue avant que le ménage en ait besoin. Certains régimes se remettent à zéro à l’année civile et d’autres à l’anniversaire du contrat, c’est-à-dire à la date où le régime a commencé. Une famille qui planifie des soins dentaires dépassant une année de plafond peut souvent en faire exécuter une partie avant la remise à zéro et une partie après, ce qui est une façon ordinaire et légitime d’utiliser le contrat, et cela ne fonctionne que si quelqu’un connaît la date.

Un plafond inutilisé ne se reporte habituellement pas. Un ménage qui n’a rien réclamé cette année commence l’année suivante avec le même plafond, et non avec un plafond plus grand. Le régime n’est pas un compte d’épargne et rien ne s’y accumule.

Un dernier mécanisme change l’arithmétique. Beaucoup de régimes paient une part d’une dépense admissible plutôt que la totalité, et cette part peut différer selon la catégorie: les soins dentaires de base et les soins majeurs sont fréquemment remboursés à des taux différents. Un régime peut donc atteindre son plafond alors que le ménage a tout de même payé une portion appréciable de chaque facture en chemin. Les deux chiffres, la part et le plafond, sont imprimés au contrat, et ne lire que l’un des deux produit une attente fausse.

Les délais d’attente, et pourquoi les soins dentaires majeurs ont le plus long

Un délai d’attente est une période après le début du régime pendant laquelle une garantie n’est pas encore disponible. Le régime est en vigueur, la prime est payée, et cette garantie précise ne peut simplement pas encore être réclamée.

Les soins dentaires de base ont habituellement un délai d’attente court ou aucun. Les soins dentaires majeurs en ont habituellement un long. La couverture orthodontique, lorsqu’elle existe, a généralement le plus long de tous. La raison n’est pas administrative. C’est qu’une personne qui sait qu’une couronne s’en vient peut acheter un régime la semaine précédente, et si la garantie était disponible immédiatement, tout le monde achèterait le régime la semaine précédente et la garantie coûterait plus cher qu’elle ne perçoit.

La même logique explique pourquoi les régimes à acceptation garantie ont des délais d’attente plus longs que les régimes tarifés. Le régime tarifé se protège par des questions. Le régime qui ne pose aucune question se protège par le temps.

La conséquence pour un ménage est une question d’ordre. Acheter un régime afin de payer des soins dentaires déjà recommandés ne fonctionne habituellement pas, parce que les travaux tomberont à l’intérieur du délai d’attente. Acheter un régime pendant que rien ne va mal est la seule façon d’avoir les garanties importantes disponibles le jour où quelque chose ne va plus. C’est une chose désagréable à lire pour une personne venue sur cette page à cause d’une facture qu’elle a déjà, et il vaut mieux la lire ici que la découvrir après la première prime.

L’arithmétique honnête, dite une fois

L’assurance vaut la peine d’être achetée lorsque la perte qu’elle couvre est plus grande que ce qu’un ménage peut absorber. Un régime dont la prime annuelle approche ou dépasse le total qu’il pourrait jamais verser en une année ne fait pas ce travail. C’est un plan de paiement pour des dépenses que le ménage allait avoir de toute façon, avec des frais d’administration en plus et un ensemble de règles sur le dentiste et sur le médicament.

Ce n’est une accusation contre aucun régime en particulier. C’est une arithmétique que n’importe quel lecteur peut faire en dix minutes avec le contrat devant lui. Additionnez la prime annuelle. Additionnez les plafonds que le ménage atteindrait réellement, ce qui n’est pas la même chose que les plafonds imprimés, puisque presque personne ne les atteint tous la même année. Appliquez la part que le régime paie. Comparez.

Là où la comparaison bascule habituellement, ce sont les médicaments d’ordonnance. Les frais dentaires, optiques et paramédicaux sont agaçants, mais ils sont dans l’ensemble prévisibles et dans l’ensemble abordables, ce qui explique que les régimes bâtis surtout à partir de ces trois catégories relèvent souvent de la gestion de budget plutôt que de l’assurance. Le coût des médicaments, lui, n’est pas prévisible. Un seul nouveau diagnostic peut produire une ordonnance qui coûte en une année plus que tout le reste du régime réuni, et c’est ce risque que le ménage ne peut ni absorber ni voir venir.

La question utile n’est donc pas de savoir si le régime paie le nettoyage. C’est de savoir ce que ce régime fait le jour où quelqu’un dans la maison se fait prescrire un médicament coûteux: quelle est l’ampleur du plafond des médicaments, quelle part est payée, la liste de médicaments est-elle large ou étroite, et existe-t-il une limite qui arrête la couverture exactement au moment où elle commencerait à compter.

Un ménage qui arrive au bout de cette arithmétique et constate que le régime achète de la gestion de budget plutôt que de l’assurance n’a pas perdu son temps. La gestion de budget a une valeur pour un ménage qui porte plus facilement un montant mensuel prévisible qu’un montant annuel imprévisible. Il vaut simplement la peine de savoir laquelle des deux choses on achète.

Les types de régime côte à côte

Quatre arrangements sont appelés couverture santé dans la conversation courante, et ils se comportent différemment sur chacune des questions qui finissent par compter.

La ligne à retenir du tableau: un régime collectif et un régime individuel peuvent sembler identiques sur un sommaire de garanties et être des instruments complètement différents, parce que l’un a accepté l’adhérent sans rien demander et que l’autre a demandé, ou s’est protégé autrement.

Au Québec, la couverture des médicaments n’est pas une option

Le Québec ne se compare à aucune autre province sur ce sujet, et un ménage québécois qui lit un texte pancanadien sur l’assurance santé individuelle lit un texte qui ne décrit pas sa situation.

Le Québec possède un régime public d’assurance médicaments administré par la Régie de l’assurance maladie du Québec. La règle de fond est celle-ci: une personne qui réside au Québec doit être couverte pour les médicaments en tout temps, soit par un régime privé collectif qui comprend une garantie de médicaments, soit par le régime public. Ce n’est pas un choix laissé à la préférence. Une personne admissible à un régime privé de médicaments, par son emploi, par celui de son conjoint ou par une association ou un ordre professionnel, doit y adhérer, et le régime public s’adresse aux personnes qui n’ont pas accès à un tel régime privé.

La conséquence pour cette page est directe. Ailleurs au pays, la garantie de médicaments est le compartiment le plus important d’un régime santé individuel et la raison principale de l’acheter. Au Québec, un résident a déjà une couverture des médicaments, publique ou privée, parce que la loi l’exige. Un régime santé individuel vendu au Québec est donc bâti différemment: il est souvent construit autour du dentaire, de la vue, des praticiens paramédicaux, de l’hébergement hospitalier et de l’équipement, c’est-à-dire précisément les catégories que le régime public de médicaments ne touche pas.

Cela change aussi la fenêtre décrite plus haut. Un Québécois dont le régime collectif prend fin ne se retrouve pas sans couverture de médicaments: il bascule vers le régime public, et cette bascule suppose une inscription et un moment précis plutôt qu’un automatisme dont on n’a pas à s’occuper. Le droit de transformation vers un régime individuel demeure pertinent pour les autres compartiments, et il demeure limité dans le temps.

Une précision nécessaire, et elle est absolue. Les règles d’admissibilité, les obligations d’adhésion, la prime du régime public et la façon dont elle est perçue sont établies et publiées par la Régie de l’assurance maladie du Québec, elles changent, et aucun chiffre n’est reproduit ici pour cette raison. Une personne qui réside au Québec doit confirmer sa propre situation directement auprès de la Régie. Rien dans cette section n’est un conseil médical, fiscal ou juridique, et rien n’y remplace la lecture des règles à leur source.

Ce que cette couverture n’est pas

Ce n’est pas une protection du revenu. Un régime santé paie une partie d’une facture. Il ne paie rien du tout si la raison pour laquelle le ménage est en difficulté est que quelqu’un a cessé de gagner sa vie, ce qui est le sujet de l’assurance invalidité et la lacune la plus fréquente chez un travailleur autonome qui vient d’acheter un régime santé et se croit couvert.

Ce n’est pas une couverture pour un diagnostic sérieux. Un régime santé aidera pour les ordonnances après un diagnostic de cancer et ne fera rien pour les mois de revenu réduit, les déplacements vers les traitements ou le conjoint qui prend un congé pour donner des soins. C’est ce pour quoi l’assurance maladies graves est bâtie, et elle verse une somme forfaitaire au diagnostic plutôt que de rembourser des reçus.

Ce n’est pas une couverture pour les soins de longue durée. L’aide pour s’habiller, se laver, manger et se déplacer, à domicile comme en établissement, se trouve à l’extérieur d’un régime santé et à l’extérieur de la plus grande partie de ce que le régime public finance, et c’est le sujet de l’assurance soins de longue durée.

Et ce n’est pas de l’assurance vie. Un ménage qui a organisé une couverture santé et dentaire et rien d’autre a organisé la plus petite de ses expositions. Ce qui arrive aux personnes qui dépendent d’un salaire si celui qui le gagne décède trouve sa réponse dans l’assurance vie temporaire ou l’assurance vie entière avec participation, et dans aucune des deux par accident.

Les ménages à qui cela convient, et ceux à qui cela convient moins

Cela convient à un ménage qui a des frais de médicaments continus et aucun régime collectif. C’est le cas où la couverture fait un véritable travail d’assurance plutôt que de lisser une facture, et c’est le cas où le compartiment des médicaments mérite d’être lu ligne par ligne. Au Québec, cette phrase se lit à la lumière de la section précédente, puisque la couverture des médicaments y est déjà obligatoire.

Cela convient à un ménage qui quitte un régime collectif à l’intérieur de la fenêtre de transformation, en particulier lorsque quelqu’un ne passerait pas une tarification complète. La fenêtre est un droit qui expire, et le laisser expirer transforme une décision facile en décision difficile.

Cela convient à un ménage de travailleurs autonomes qui préfère un montant mensuel prévisible à un montant annuel imprévisible, à condition qu’il sache que c’est cela qu’il achète.

Cela convient moins lorsque le ménage est jeune, en bonne santé, sans ordonnance et qu’il voit un dentiste deux fois par année. L’arithmétique de cette page tend alors à jouer contre le régime, et la même somme laissée dans le ménage paie les mêmes nettoyages sans aucune règle rattachée.

Et cela convient mal comme réponse à une facture qui existe déjà. Les délais d’attente et le libellé des conditions préexistantes sont conçus précisément pour empêcher cet usage, et un régime acheté pour cette raison déçoit habituellement.

Les erreurs que cette page veut éviter

Laisser la fenêtre de transformation se refermer. C’est le seul moment où un régime individuel est disponible sans questions de santé, et la date se trouve au contrat collectif plutôt que dans la mémoire de quelqu’un.

Lire le titre au lieu des compartiments. Un régime est un ensemble de plafonds et de parts distincts, et la page sommaire n’est pas le contrat.

Présumer qu’acceptation garantie veut dire paiement garanti. Cela veut dire émission garantie, et la protection que l’assureur n’a pas pu prendre par des questions, il la prend par des délais d’attente et par le libellé des conditions préexistantes.

Acheter un régime pour payer des travaux déjà recommandés. Les délais d’attente sur les soins dentaires majeurs existent pour empêcher exactement cela, et ils y parviennent généralement.

Comparer les régimes sur la seule prime en ignorant le plafond et la liste des médicaments, là où vit le seul coût imprévisible de tout le contrat.

Au Québec, présumer que la couverture des médicaments est une option à cocher. Elle est obligatoire, publique ou privée, et les règles se vérifient auprès de la Régie.

Organiser une couverture santé et dentaire et déclarer le ménage protégé, alors que rien du tout n’est en place pour une perte de revenu, un diagnostic sérieux ou un décès.

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